Tratamiento de la hidrocefalia

 

1)    Sistemas de Válvulas

Hoy en día, el más eficaz y mejor tratamiento para la hidrocefalia es un procedimiento quirúrgico en el cual un tubo flexible llamado un catéter o “shunt” es colocado en el sistema del LCR del niño. El tubo desvía el flujo del LCR de los ventrículos a otra región del cuerpo, lo más común es la cavidad abdominal o la cámara del corazón llamada aurícula. El catéter mide alrededor de 1⁄89 en diámetro y está hecho de un plástico suave y flexible (usualmente Silastic®) que es tolerado bastante bien por nuestros tejidos del cuerpo. Los sistemas de derivación vienen en una variedad de modelos, pero tienen componentes que funcionan similarmente. Los catéteres y un mecanismo de control de paso (válvula de un solo sentido) son partes comunes de todos las derivaciones.

Las partes de una derivación se han nombrado de acuerdo a donde se colocan en el cuerpo. La porción del tubo que es introducido en los ventrículos es llamado catéter ventricular. El catéter peritoneal es la porción del tubo que pasa el LCR al abdomen (cavidad peritoneal). Si el tubo es colocado en la aurícula derecha del corazón se llama catéter atrial. La válvula regula la presión del flujo del LCR y evita el contraflujo del líquido espinal hacia los ventrículos. Las válvulas están diseñadas para funcionar a baja, mediana o alta presión. Dependiendo de la naturaleza particular de la hidrocefalia de su niño, su neurocirujano seleccionará una presión apropiada en la válvula para acomodar las necesidades de su niño. Algunos modelos de válvulas tienen un aparato de control de encender y apagar.

Muchos sistemas de derivación también tienen una cámara de irrigación flexible (depósito o reservorio) que puede estar incorporada en la misma unidad con la válvula o puede ser una unidad separada a lo largo de la derivación, dependiendo del diseño del sistema. Esta cámara sirve para varios propósitos importantes. Permite al doctor recoger muestras del LCR de la derivación con una aguja y jeringa e inyectar la cámara para probar el funcionamiento del sistema y para tratamiento. La cámara también permite irrigar o bombear la derivación.

Esto se logra simplemente presionando la piel que cubre la cámara irrigadora. Dependiendo del diseño de la derivación y la manera en la cual la cámara es presionada, el líquido puede ser forzado hacia o alejado de los ventrículos. Bombear la cámara a veces permite a su doctor o enfermera determinar si la desviación está funcionando correctamente. Pueden resultar problemas serios por irrigar la cámara demasiado frecuente o incorrectamente, por lo que los padres e hijos nunca deben tratar de manipular el sistema derivativo por su cuenta a menos que su doctor le instruya explícitamente.

Para darse una mejor idea de como es la derivación, pídale al neurocirujano o a la enfermera que le enseñe muestras de los sistemas que usan. Pídales que le escriban el nombre y modelo de la derivación que tiene su niño. Esta información es importante que usted la sepa, y podría ayudar a la enfermera o neurocirujano que le revise la derivación de su niño. Es especialmente importante saber si la derivación tiene válvula de control de encender o apagar porque es posible apagar la válvula accidentalmente. Si la válvula es cerrada accidental-mente, el resultado sería aumento de presión en la cabeza que podría causar que su niño entre en un coma.

Colocación de la derivación

Como las partes de la derivación, a los procedimientos usados para colocarla también se les ha dado sus nombres, de acuerdo al lugar del cuerpo donde se coloca. La ilustración adelante muestra la colocación dla derivación en los dos procedimientos usados comúnmente.

Una derivación ventrículoperitoneal (V-P) desvía LCR de los ventrículos hacia la cavidad peritoneal, el espacio en el abdomen donde se encuentran nuestros órganos digestivos. La punta del catéter peritoneal descansa en esta cavidad cerca del doblez del intestino, pero no adentro. El LCR desviado a esta área es reabsorbido en el torrente sanguíneo a través de muchos pequeños vasos sanguíneos dentro del recubrimiento interno (peritoneo) del abdomen.

Una derivación ventrículoatrial (V-A) desvía LCR de los ventrículos hacia la aurícula derecha del corazón. El catéter atrial es colocado dentro de una vena en el cuello y suavemente avanzado a través de la vena dentro de la parte superior de la aurícula del corazón. Aquí, el LCR pasa fácilmente a la corriente sanguínea y es filtrado de la misma manera como nuestros otros líquidos corporales.

La colocación de la derivación V-P es el procedimiento preferido. En general, tiene menos riesgos y es más fácil de hacer que el procedimiento desviador V-A. Aunque otros sitios en el cuerpo pueden usarse para desviar el flujo del LCR de los ventrículos, se escogerían sólo si los sitios usuales para la colocación dla derivación no se pueden usar o si el neurocirujano determina que es el más favorable para las circunstancias particulares del niño.

Cirugía

Su neurocirujano deberá explicarle el tipo de derivación y el procedimiento de colocación que planea usar. La inserción de la derivación es un procedimiento relativamente corto y no complicado. El niño es llevado a la sala de operaciones y puesto bajo anestesia general. Para asegurar la limpieza, el cuero cabelludo es afeitado y, para la derivación ventrículoperitoneal, el área completa desde el cuero cabelludo hasta el abdomen es lavada con una solución antiséptica. Sábanas estériles son colocadas sobre el niño. Se practican incisiones en la cabeza y área abdominal. Pequeñas incisiones a lo largo del camino de la derivación son necesarias frecuentemente para permitir al cirujano pasar el catéter por debajo de la piel. El catéter es pasado por debajo de la piel, a través el tejido adiposo que está justo debajo de la piel. Un pequeño agujero es hecho en el cráneo, y las membranas entre el cráneo y el cerebro son abiertas. La punta ventricular de la derivación es pasada suavemente a través del cerebro dentro del ventrículo lateral. La punta abdominal (peritoneal) es pasada dentro de la cavidad abdominal a través de una pequeña apertura en el recubrimiento interno (peritoneo) del abdomen. Aquí es donde el LCR será finalmente absorbido. Entonces se cierran las incisiones. Cuando el procedimiento se ha completado, se aplican vendas estériles a las incisiones y el niño es llevado a la sala de recuperación donde se espera a que la anestesia desaparezca.

Después de la operación, el niño será observado detenidamente mientras se recupera de la cirugía y la anestesia. El neurocirujano y las enfermeras revisarán los signos vitales del niño y la condición neurológica en búsqueda de aumento de presión intracraneana (PIC) que advertiría una falla de la derivación. Si el niño es un bebé, revisarán la fontanela anterior para ver si está tensa y medirán la circunferencia craneana en intervalos regulares. También observarán las incisiones para signos de infección. Algo de enrojecimiento, inflamación y sensibilidad son normales en la primera semana después de cirugía. El niño puede tener una fiebre baja por dos o tres días después de la operación – ésto, también, es bastante normal. Si el niño tiene una fiebre alta o una fiebre que dura más de unos cuantos días, un neurocirujano o pediatra hará evaluaciones para determinar cual es la causa y como deberá ser tratada. El neurocirujano podría especificar que su niño se quede en cierta posición por un tiempo después de la operación. Por ejemplo, si es necesario más drenaje de LCR , el neurocirujano podría recomendar elevar la cabeza del niño.

La cirugía de la derivación usualmente produce mínimo dolor para el niño. Algunos niños tienen sensibilidad en el cuello y/o abdomen. Generalmente, se dan analgésicos suaves como el acetaminofén. Sin embargo, otros medicamentos existen para hacer más cómodo a su niño, especialmente por los primeros días después de la operación. Si todo va bien y no hay complicaciones, el niño será dado de alta del hospital entre tres a siete días.

Después de la colocación de la derivación, el tamaño de los ventrículos del niño por lo general disminuye. En los bebés, la fontanela se vuelve suave y puede aparecer hundida y las suturas del cráneo se angostarán e inclusive se traslaparán (cruzarán). Excepto en bebés, la derivación usualmente no es visible. Un niño cuya hidrocefalia es diagnosticada y tratada tempranamente en la infancia, tendrá el mismo tamaño de cabeza que los demás niños.

2)    Ventriculostomía Endoscópica del Tercer Ventrículo

La Ventriculostomía Endoscópica del Tercer Ventrículo (ETV por sus siglas en inglés) es un procedimiento relativamente nuevo para el tratamiento de la hidrocefalia. La cirugía consite en hacer una abertura en la pared del tercer ventrículo que permita el flujo libre del líquido cefalorraquídeo para ser absorbido por los plexos coroideos. Este es un concepto antiguo ya que se utilizan otros procedimientos para este tipo de tratamiento desde hace muchos años. El mejoramiento en el equipo endoscópico, en combinación con la capacidad de la IRM para visualizar la anatomía cerebral real antes del procedimiento, ha dado paso a una nueva perspectiva de la ETV.

La Ventriculostomía Endoscópica del Tercer Ventrículo es muy apropiada para el tratamiento de la hidrocefalia obstructiva (no comunicante). Es controvertido en cuanto a si es efectiva en el tratamiento de la hidrocefalia no obstructiva (comunicante), aunque algunos neurocirujanos la han utilizado de forma exitosa en estos casos. Para realizar este procedimiento, los ventrículos tienen que ser bastante largos para ver las estructuras cerebrales apropiadas. En los casos del llamado síndrome de ventrículo hendido, o cuando el niño ya tiene una válvula de drenaje, puede ser necesario deshabilitar la válvula por un tiempo para así aumentar el tamaño de los ventrículos para la cirugía.

Muchos neurocirujanos no realizan la ETV en niños menores de dos años de edad debido a que el promedio de falla es más elevado que en niños de mayor edad; el rango estimado es de un 50 a 80 por ciento, lo cual depende de la anatomía del niño y de la causa de la hidrocefalia. La tasa de complicación inicial por ETV es mayor que por la colocación de la válvula de drenaje; sin embargo, en caso de tener éxito, el procedimiento descarta la necesidad de una válvula de drenaje así como los riesgos asociados con el mal funcionamiento de la derivación. Aún cuando la ETV sea exitosa desde el inicio, sigue siendo importante para el niño que tenga evaluaciones periódicas con el neurocirujano.

La ETV es una alternativa importante para la derivación de la hidrocefalia obstructiva en niños mayores y de la misma manera útil en otros casos. Es una decisión individual para cada caso o niño efectuar una ETV para colocar una válvula de drenaje.

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